결격사유 조회 동의서
대상자	성명
	주민등록번호	-
	주소
	전화번호	휴대전화: 자택:
본인은 포천시건강가정·다문화가족지원센터 아이돌보미 취업자(취업예정자)로서,「아이돌봄지원법 제6조」근거에 따른 결격사유 조회에 동의합니다. 2018 년 월 일 동의자 (서명) 포천시장 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자
	주민등록번호	-
	주 소
	전화번호	자택		휴대전화
본인은 포천시건강가정·다문화가족지원센터 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2018년 월 일장
동의자			(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]